“预防为主”方针在中国的话语实践和演变

这篇文章是社会医学课程的作业,因为最近是在新冠病毒暴发时期,就认真研究了一下中国建国以来的公共卫生方针,也许可以在我国公共卫生方针变化的谱系里找到这次疫情爆发的原因。

一、前言

新中国预防为主方针的确立,最早是在1950年第一届全国卫生会议上,会议提出新中国的卫生工作方针是:面向工农兵、预防为主、团结中西医。此后,在七十年的卫生实践中,卫生工作方针具体内容时常发生改变,到了1997年的时候,其内容就发展为了“以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技与教育、动员全社会参与、为人民服务、为社会主义现代化建设服务”。在工作方针的变动之下,“预防为主”方针始终占据着一席之地。但是,认为“预防为主”的含义和具体内容在中国的话语实践中是恒定不变的,这显然是不妥当的。新中国建立初期的“除四害”爱国卫生运动是“预防为主”的实践,同样在SARS后建立的传染病直接报告系统也是“预防为主”的实践,两者无论在内涵上、形式上还是实践方式上都发生了巨大的变化。正如福柯所说,任何话语都是历史的,是历史自身的连续性和不连续性。话语有着自身的界限、分割、转化和时间性的特征,这表明话语不是普遍性的同质空间,而是一个差异的空间,存在着话语的多种层次。【1】我们可以发现,在卫生工作中话语实践,显示了自身模糊性,这种模糊性与具体历史相关,也与现代话语与前现代话语的相互渗透有关。因此,本文将集中讨论“预防为主”在不同时期话语实践的内涵以及演变过程,以及背后体现的政治性、民族性、社会性的思考。

预防是现代医学的概念,其含义为预防疾病采取的措施。这个概念自然是多义的,Goldston在1987年将预防保健的策略分为三个等级,即一级预防、二级预防、三级预防。因此,当预防作为方针和政策时,或者说,作为社会医学领域的预防概念,其内涵往往在政治和社会语境下得以重构,强化一部分,弱化另一部分,或者与现代医学脱钩而向非理性的政策滑坡,以实现规训的目的。例如,在1978年前,疫苗接种计划,爱国卫生运动,乡村医生计划主要侧重的是一级预防和二级预防。而在1978年后,医疗卫生的重点悄然从乡村转移到城市,从低成本移向高科技-高成本,其预防策略则逐渐由一级、二级预防向三级预防转移。这一点将在后文详细论述。因此,将我国预防为主方针作为一个线性发展的历程是不恰当的,这也是我国卫生保健思想的一个误区,比如在戴志澄先生在《中国预防医学会》杂志发表的文章《中国卫生防疫体系及预防为主方针实施50年——纪念全国卫生防疫体系建立50周年》中,将中国卫生防疫体系分为四个阶段:初创时期,全面建立、健全、发展时期,严重破坏时期,新的历史时期。【2】这种划分方式在我看来是待商榷的,因为八十年代前与八十年代后的卫生政策体现了两个完全不同的方向,在八十年代前,政府医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面,各流行病、婴幼儿死亡率显著下降,人口预期寿命增长了32年,虽然经历过60-70年代的政治运动,但是得益于乡村医生计划,人口数和预期寿命增长未发生显著变化。【3】而在80年代后,随着社会和经济发展轨迹变化,也因为“重医疗、轻预防”策略,严重不公平的卫生保健,中国的卫生状况进入了一个新的,后期的流行病学过渡阶段,经济和发展的过渡与贫困疾病到富裕疾病的过渡不能很好地匹配,其卫生状况也无法用现有的流行病学模型解释。【4】因此在我看来,更好的卫生体系分期应该是将其分为八十年代前与八十年代后。如果再在八十年代后再进行划分,那么03年的SARS是一个重要节点。

二、八十年代前的话语实践

新中国建立前,一项1929-31的死亡原因调查显示,有一半以上的死亡是由传染病引起的【3】,因此,早期的卫生策略将重点放在农村健康和疾病预防控制上。

1950年至1952年之间,中国约6亿人口中有超过5.12亿人接种了天花疫苗,从而大大减少了病例数。到1952年,对多达750 000名传统助产士进行了再培训,并建立了2380个妇幼保健中心,新生儿和产后感染率也大大下降。此外,还开展了反细菌战、除四害等爱国卫生运动。在60-70年代,建立了“乡村医生”管理的村级合作医疗计划,成为了医疗保健的基础,到了1977年,已经有了180多万的乡村医生。三级卫生网络得以建立。粗死亡率和儿童死亡率都得到显著控制。【3】

70年代乡村的三级卫生网络

   当我们去探索在毛时代取得举世瞩目的成就的原因,以及话语实践背后的机制时,我们可以发现,“预防为主”的话语实践和政治运动实现,国家意识和民族主义确立是相关的。新中国初期的反细菌战也许可以用作出色的例子。杨念群先生在《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832-1985)》书中提出“颠倒想象”,他认为,西方医疗制度向中国的渗透,无疑是现代帝国“殖民品格”对中国进行全面规训的一个重要步骤。西方人相信,亚洲人不像欧洲人那样对疾病感到痛苦,中国人在这种话语训诫下确定自己的现代位置。而在现代中国的建设过程中,这种认识被有意颠倒过来,成为凝聚近代民族主义力量和论证新政权合法性的资源。【5】细菌本是无法看见,无法感知的生物,大部分的农民都不了解细菌究竟是什么。但是在反细菌战中,疾病直接以战争的形式向民众呈现,将细菌的疾病与敌对国家,敌对意识形态挂钩。官方媒体对细菌战的表述是“细菌战是美帝国主义丧尽天良,敢于违反国际公约,违反人道的最可耻的行为;但也是美帝国主义军事失败、政治失败后一种无聊的低能的挣扎。……细菌战是个讹诈,比原子弹讹诈更可恶,而其失败也必更可耻。”而在官方宣传的口号和标语,又是通过政治控制途径将战争常规化的尝试。“一只苍蝇,一个美国兵;敌人能撒下,我们坚决打干净。”对疾病的战争性隐喻比比皆是。苏珊桑塔格在《疾病的隐喻》中说,“战争是硕果仅存的少数几种被认为不应该“现实”眼光加以看待的行为;……但在那种倾其所有的全面战争中,付出也是倾其所有,毫不犹豫的——战争被定义为一种紧急状态,牺牲再大,也不过分。”【6】在这种对疾病的战争隐喻下,民族的爱国情绪被广泛动员,形成了“健全/疫病”这种二元对立的形式被换喻成为了“污浊/洁净”、“外族/民族”、“国家/敌国”、“社会主义/资本主义”等多组二元对立,因此,反细菌战,爱国主义卫生运动就变成了建立国家认同、激发民族主义情绪的手段。对爱国主义卫生运动的常规化,就成为了杨念群所说的“加强仪式”,使民众的日常关系通过周期性仪式得以强化和再肯定,超越原有“象征社区”的制约,频繁地不断确认着“社会主义”的新型合作关系。【5】因此,新中国初期“预防为主”的方针预防的不只是疾病,更是一种外部的意识形态,起到了强化政治认同和重建社会秩序的作用。其带来的卫生成就和政治成就是巨大的,但同时,被激发的民族主义情绪,因军事隐喻被污名化的疾病所带来的人道主义危机是不可忽视的。同样值得注意的是,这一阶段的卫生水平的提升并不是基于科学认知的提高,这必然为之后的卫生工作埋下巨大的隐患。同时,我们也需认识到,毛时代基于低成本医疗技术的卫生政策存在瓶颈,即当作为当时人口死亡主因的“贫穷病”——传染病被控制住之后,癌症、心血管疾病等“富贵病”无法通过低成本的手段消除。这一问题,则要在下一阶段,即邓小平所主导的市场化改革阶段过渡和解决。

三、八十年代后的话语实践

在改革开放后,随着经济的迅速发展,对医疗的领域的投入也急剧上升,九十年代短短十年间,卫生总费用增加近七倍。但是中国人卫生状况却并没有相应提高。以预期寿命和婴幼儿死亡率为例,在八十年代后,中国人的预期寿命增长停滞不前,婴幼儿死亡率也没有显著下降。梅毒、淋病等传染病在各地死灰复燃,血吸虫等地方性疾病也再次出现。【7】

此中原因,清华大学研究员王绍光认为,这与改革开放后对经济增长的迷信和市场的迷信相关。在1992年后,卫生支出占财政总支出比重不断下滑,说明公共卫生事业没有得到相应的重视。同时,医疗卫生事业的市场化让个人支出占卫生费用的支出的比例越来越大,政府资金占卫生总费用的比例从1980年代初的近40%下降到1993年的20%以下,直到2007年一直低于这一数字。【8】这样的政策造成的后果就是卫生防疫体系的崩溃和医疗不公平的现象与日俱增。从1979年到1984年,村级合作医疗计划(CMS)的覆盖率从80%-90%的农民下降到40%-45%,而那些方案仍然提供可变且有限的覆盖范围。【3】到1986年,农村CMS覆盖率下降到9.5%,这严重影响了农户看病行为,人口死亡率的城乡差距重新增大,医疗费用急剧增长,让个体难以承担看病的费用,从而“小病拖,大病扛”,“因病致贫”“不怕穷,就怕病”的现象称为社会的突出问题。这些结构性的、制度性的问题成为社会的巨大隐患,而非典、新冠这样的灾难就是这种隐患爆发的体现。

面对这样的问题,我们应该反思,为什么在经济改革取得重大成果的时候,卫生事业没有取得相应进展?为什么“预防为主”这个方针似乎收到了轻视?为什么医疗改革未见成效?这里就要谈到“预防为主”话语实践的方向转变——由政治逻辑转向市场逻辑。前面讲到,通过颠倒想象、军事隐喻、群众运动,“预防为主”政治逻辑得以确立。国人的身体健康是被赋予政治意义和社会意义的。生病不是一种简单的被认可的个体行为,而是国民素质和身份的体现,祛除疾病则是民族国家强大的体现。苏珊桑塔格也指出,“把疾病妖魔化,就不可避免地发生这样的转变,即把错误归于他者,而不管患者本人是否被认为是疾病的牺牲品。牺牲品意味着无知。而无知,以支配一切人际关系词汇的那种无情逻辑来看,意味着犯罪。”【6】生病意味着犯罪,而保持身体强健则是爱国的体现,身体由此具有了政治意义,而个体层面的意义却被忽视了。但是在改革开放后,卫生政策便和大规模的群众运动脱钩了,而隐患便开始暴露出来。既然强身健体不再具有对国家和对社会的意义,那么身体健康是为了什么呢?取代政治逻辑的是市场逻辑——为了减轻对家庭的经济负担。但问题在于,这不是一个固定的选项,在经济人假设下,如果把健康纳入市场逻辑,那么如果不健康的收益大于健康的收益,那么人们就会选择不健康的生活方式。如果不卖血养活不了家庭,而卖血可能会有得艾滋病的风险,将会有大批的农名工卖血,即使他们知道这很危险。同样在社会层面考虑,如果粗放型发展可以迅速取得经济收益,同时也可能对国民的健康造成隐形负担,那么要不要粗放型发展呢?如果对禁止吸烟会减少大量的财政税收,但是可以减少肺癌的发生率,那么要不要禁止售卖烟草呢?这个是新时期“预防为主”方针遇到的最大问题,他的话语实践是被纳入市场逻辑下运转的。正如1997年卫生工作方针的最后一个方针,为“预防为主”增加了一个目的状语:“为社会主义现代化建设服务”。也就像马克思所分析的那样,现在国家与法已经被市民社会的逻辑死死钳制;然而与自由主义者的分析不同,这里的市民社会不是独立媒体与结社,而是资本主义生产方式与市场商品经济。在艾滋病爆发的时候,政府采取强硬的防控措施是在相关专家展示了基于流行病学模型的预测后:“如果不采取及时措施,十年后将有高达千万人患有艾滋病,中国将丧失千万的劳动力”。在市场逻辑下,个体被异化成了流水线上的螺丝钉,人不再是生物学上的人,而是经济意义上的雇佣劳动力,是提供利润和剩余价值的来源,而每一个看似不甚合理的卫生政策,都是权衡利弊的理性决策作出的。

四、后SARS时代的话语实践

2003年的非典给中国敲响了一个警钟。此后,对政府在公共卫生领域采取了重大改革,如《传染病法》的修订,规定了37种应通报的疾病,投入大量用于控制结核、血吸虫等病的资金;鼓励医院分娩和预防新生儿破伤风的补贴计划等。但是最引人注目的是建立了基于网络的传染病直接报告系统,理论上将传染病报告的时间从5天缩短到了不到1天。【3】这些是令人鼓舞的。然而,2020年新冠的爆发似乎让这个系统再次受到了人们的质疑。

03年后疾控中心工作示意图

既然理论上来说,这一个系统可以绕过行政部门将数据直接传达各级的疾控中心,那么这个系统的失灵,似乎可以说明有另外一个系统可以与之抗衡。这一现象的原因,似乎可以用“预防为主”在政治逻辑和市场逻辑的话语实践来解释得通。因为疫情还未结束,有关原因仍待调查,在此并不详述。在最后,我想用David Hipgrave对2009年甲流数据的评论作为这个时代的结尾,The ongoing tendency of those in power in China to put nationalism and politics ahead of public health at certain key times suggests a continuing risk for CDC(不断将民族主义和政治置于公共卫生上的趋势表明,疾病预防控制中心将面临持续的风险)。 【3】

H1N1中感染人数折线图

五、参考文献

1】朱彦明. 话语实践与政治:福柯到后克思主[J]. 云南大学学报:, 2010(02):66-72+97.

2】戴志澄. 国卫生防疫体系及主方针实50念全国卫生防疫体系建立50周年[J]. 公共, 2003, 019(010):T1-T4.

3Hipgrave, D., Communicable disease control in China: From Mao to now. Journal of global health, 2011. 1(2): p. 224-238.

4Cook, I.G. and T.J.B. Dummer, Changing health in China: re-evaluating the epidemiological transition model. Health Policy, 2004. 67(3): p. 329-343.

5】楊, 念群. 《再造病人”——中西冲突下的空政治(1832—1985)[J]. 史林(4):F0003-F0003.

6桑塔格, . 疾病的隐喻[M]. 上海文出版社, 2003.

7Wong, C., K. Tang and V.I. Lo, Unaffordable healthcare amid phenomenal growth: the case of healthcare protection in reform China. International Journal of Social Welfare, 2007. 16(2): p. 140-149.

8】王. 公共生的危机与转, baijiahao.baidu.com/s?id=1656437622925416585.

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